Tıbbi Geçmiş Formu

AIDS & HIV+

Anemia

Artrit

Astım

Sırt Problemleri

Mesane Enfeksiyonları

Bleeding Tendency

Kan Pıhtısı

Bronşit

Kanser

Kolit

Doğuştan Kalp Hastalığınız

Diyabet

Epilepsi

Bayılma

Saman Nezlesi

Kalp Krizi

Hepatit

Yüksek Tansiyon

Böbrek Hastalığı

Lösemi

Karaciğer Hastalığı

Migren

Sinir Krizi

Kalp Pili

Göğüs Ağrısı

Çarpıntı

Zatürre

Kalp Romatizması

Nefes Darlığı

Mide Ülseri

Felç

Tiroid

Bademcik İltihabi

Tüberkuloz

Düzenli olarak sigara içiyor musunuz? (Evet ise, ne kadar?)

Düzenli olarak günde 6 veya daha fazla fincan kahve içiyor musunuz?

Düzenli olarak alkol veya bira içiyor musunuz? (Evet ise, ne kadar?)

Yakın zamanda göğüs röntgeni çekildiniz mi? (Evet ise, ne zaman?)

Herhangi bir implantınız var mı? (Evet ise listeleyin?)

Kontakt lens kullanıyor musunuz?

Takma diş kullanıyor musunuz?

Yakın zamanda soğuk algınlığı veya grip geçirdiniz mi? (Evet ise, ne zaman?)

Anesteziye karşı komplikasyonlar veya kötü tepkiler yaşadınız mı? (Liste)

Hiç kan nakli yaptırdın mı? (Evet ise, ne zaman?)

Geçen yıl içinde önemli bir kilo değişikliği yaşadınız mı? (Eğer evet ise, lütfen detay veriniz)

Sık kanayan diş etleriniz var mı?

Burun kanamanız var mı (Evet ise ne sıklıkla?)

Hala düzenli adet dönemleriniz var mı? (Evet ise son adet tarihiniz)